Il CoViD19 è un pandemia il cui agente patogeno rientra nella famiglia dei virus causanti Infezione Respiratoria Acuta Severa. Tale patogeno può determinare, nel 5% dei casi circa, il ricovero in terapia intensiva.
Il ricovero e la degenza protratta in area critica, possono essere causa di sarcopenia e di deterioramento della funzione muscolare e dello stato nutrizionale, che si traducono in un aumento della disabilità e della morbilità alla dimissione e di un peggioramento della qualità della vita. La coesistenza di molte patologie croniche in un quadro di polimorbidità, l'età avanzata dei pazienti (secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità circa il 40% con più di 70 anni) nonché la riduzione delle ingesta, sono tutti fattori associati ad un elevato rischio di malnutrizione con esiti clinici sfavorevoli, anche in contesti diversi da quelli dell’area critica.
Un'adeguata valutazione, basata sullo screening NRS-2002, e trattamento nutrizionale sono in grado di ridurre efficacemente le complicanze e migliorare gli esiti clinici nei diversi setting.
Le linee guida ESPEN e SINPE descrivono le modalità di trattamento nei pazienti ricoverati in area critica o in terapia intensiva.
Area Critica
Screening
I pazienti con punteggio ≥ 3 allo screening NRS 2002 vengono considerati a rischio di malnutrizione. La presenza di polmonite rappresenta di per sé un quadro patologico di severità moderata con punteggio uguale a 2. Il rischio di malnutrizione si configura pertanto per situazioni che aggiungono un punteggio di almeno 1 come: età > 70 anni, calo ponderale > 5% negli ultimi 3 mesi, BMI < 20.5 kg/m2 , riduzione delle ingesta nell’ultima settimana.
Valutazione delle ingesta e fabbisogni
A prescindere dallo stato nutrizionale, nel paziente in grado di alimentarsi si consiglia di monitorare le ingesta tramite diari alimentari per 2-3 giorni.
Il Fabbisogno Energetico stimato attraverso l’utilizzo di equazioni predittive basate sul peso corporeo è pari a 27-30 Kcal/kg/die, da personalizzare in base a stato nutrizionale, severità di patologia e comorbidità.
Il Fabbisogno Proteico in assenza di insufficienza renale cronica, sarà pari a 1g/kg/die, da modulare in base a stato nutrizionale, severità di patologia e comorbidità. Tale apporto permette in genere di prevenire la perdita di peso, ridurre il rischio di complicanze e di riospedalizzazione e favorisce la ripresa della funzionalità globale.
Il Fabbisogno Lipidico e Glucidico, riferito a quello energetico non proteico, con un range di rapporti tra energia fornita da lipidi e carboidrati compreso tra 30:70 (pazienti senza insufficienza respiratoria) e 50:50 (pazienti ventilati).
Trattamento Nutrizionale
Vitamine ed oligoelementi: in presenza di malnutrizione deve essere assicurata un’adeguata supplementazione di vitamine e micronutrienti.
Supplementi Nutrizionali Orali: nei pazienti malnutriti o nei casi in cui il paziente non riesca ad alimentarsi in maniera adeguata, può essere indicato l’utilizzo di ONS. La supplementazione dovrebbe iniziare precocemente con l’assunzione di supplementi liquidi ipercalorici-iperproteici (indicativamente 2 al giorno) come Hyperdrink400 e TDiet2. In presenza di disfagia deve essere consigliata una dieta di consistenza modificata (Nutrisens vi propone Ristonomia) oltre alla supplementazione con ONS di consistenza cremosa come Cremeline.
Nutrizione Artificiale: qualora gli apporti spontanei risultino inferiori al 50% dei fabbisogni o l’alimentazione orale sia prevista impossibile per oltre 3 giorni si deve ricorrere alla NA. In assenza di controindicazioni, in particolare nel caso in cui le ingesta siano esigue/nulle e il supporto nutrizionale praticamente a totale copertura dei fabbisogni, deve essere privilegiata la Nutrizione Enterale (NE), fondamentale per il mantenimento del trofismo, del microbiota e dell’immunità intestinale. La Nutrizione Parenterale con supplementazione giornaliera di vitamine e oligoelementi deve essere utilizzata in caso di NE insufficiente, non tollerata, controindicata o non accettata dal paziente.
Area Intensiva / Subintensiva
Nel paziente critico affetto da SARI un adeguato supporto nutrizionale permette di contrastare i processi infiammatori sostenendo l’immunocompetenza e attraverso la prevenzione della malnutrizione e della sarcopenia favorire le manovre di weaning respiratorio e la riduzione della durata della ventilazione.
E' indispensabile impostare una terapia nutrizionale personalizzata (NE / NP / NE+NP integrativa) che tenga conto dell'infezione virale in corso, degli effetti sullo stato nutrizionale e sulla funzione gastro-intestinale ed epatica del supporto ventilatorio, dell’immobilità e della terapia (anti-infiammatoria e antivirale) prolungata.
Screening
Ogni paziente affetto da SARI ricoverato in terapia intensiva da più di 48 ore è da considerarsi a rischio di malnutrizione. I pazienti con NUTRIC score ≥ 5 (senza il dosaggio di IL-6) sono a maggior rischio di malnutrizione.
Valutazione delle ingesta e fabbisogni
A prescindere dallo stato nutrizionale, nel paziente in grado di alimentarsi si consiglia di monitorare le ingesta tramite diari alimentari.
Il Fabbisogno Calorico da misurare con calorimetria indiretta ponendo attenzione al rischio di contaminazione dello strumento e del veicolo diffusivo. Se la calorimetria non è disponibile, è possibile determinare la spesa energetica a riposo (REE) attraverso il VCO2 rilevato dal ventilatore. In alternativa, in emergenza, si può utilizzare l'equazione predittiva che raccomanda un fabbisogno di 20-25 kcal/kg/die.
Il Fabbisogno Proteico durante la malattia critica, può essere di 1,3 g/kg/die di proteine, da raggiungere gradualmente. L'obiettivo proteico di 1,3 g/kg/die dovrebbe essere raggiunto a partire dal giorno 3-5. Questo target ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza principalmente nei pazienti fragili.
Trattamento Nutrizionale
Periodo preintubazione: i pazienti che ricevono ossigeno attraverso cannule nasali sono comunemente in grado di alimentarsi per via orale. Tuttavia, in alcuni casi può essere necessario procedere a un'adeguata valutazione dell'assunzione di nutrienti e all’aggiunta di ONS o al passaggio a NE se la via orale risulta insufficiente. Nei pazienti trattati con Ventilazione Non Invasiva invece la NE può avere delle limitazioni dovute al posizionamento del SNG. La NP, con supplementazione giornaliera di vitamine e oligoelementi, può quindi essere considerata in queste condizioni.
Periodo postintubazione e durante ventilazione meccanica: la progressione verso la piena copertura di fabbisogni nutrizionali deve essere attuata con estrema cautela nei pazienti che richiedono ventilazione meccanica e stabilizzazione. La NE non va iniziata in presenza di shock incontrollato o ipossia. Dopo stabilizzazione, la NE può essere avviata attraverso SNG a bassa velocità (30-40 ml/h) iniziando con un apporto calorico < 70% del fabbisogno stimato per 1 settimana, prima di raggiungere il target dell’80-100%. Nei pazienti che non tollerano la NE a dose piena durante la prima settimana in terapia intensiva, l'avvio della NP deve essere valutato individualmente.In fase precoce va monitorato e limitato l’apporto idrico. L'utilizzo di miscele contenenti acidi grassi omega 3 (come TDiet Energy) può essere associato a un miglioramento dei valori di ossigenazione ma al momento non sono disponibili evidenze solide in questo specifico contesto.
Periodo post ventilazione meccanica e disfagia: i pazienti estubati presentano un'elevata incidenza di disfagia che può prolungarsi anche per settimane e che limita significativamente l'assunzione di nutrienti orali. Pertanto è raccomandabile una precoce valutazione della funzione deglutitoria associata alla modifica delle consistenze degli alimenti (Nutrisens propone Cremeline e Ristonomia). Se l’alimentazione spontanea permane poco sicura con elevato rischio di aspirazione può essere indicata una NE tramite SNG.
Le indicazioni sopra elencate sono un estratto del documento "RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER IL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEI PAZIENTI AFFETTI DA COVID-19" redatto da SINPE sulla base delle indicazioni ESPEN. Per visualizzare il documento completo cliccare QUI