L'attuale pandemia globale di COVID-19 sta causando un aumento molto significativo del numero di pazienti in terapia intensiva. Questo virus può portare a gravi difficoltà respiratorie che richiedono l'assistenza di ventilazione artificiale attraverso l'intubazione e/o la tracheotomia. Questi atti invasivi non sono privi di conseguenze per il paziente e possono portare a disturbi della deglutizione, compromettendo la capacità del paziente di nutrirsi.
Il ruolo della deglutizione è fondamentale nella nutrizione. Il suo ruolo primario è quello di proteggere le vie respiratorie durante e al di fuori dell'atto di alimentazione. Una deglutizione efficiente permette, attraverso i suoi meccanismi riflessi, di eliminare la saliva e le secrezioni nasofaringee e tracheali.
La sequenza di deglutizione consiste in diverse fasi, dalla fase orale a quella esofagea. Ciò richiede una perfetta funzionalità di tutti gli organi coinvolti (labbra, lingua, muscoli laringei e faringei, esofago).
L'uso di un ausilio esterno per la ventilazione, l'intubazione o la tracheotomia influiscono necessariamente sul meccanismo di deglutizione e possono portare alla disfagia.
Disfagia post-intubazione
L'intubazione consiste nell'inserimento di un tubo nella laringe del paziente, posizionato in posizione supina ed in estensione cervicale. L'intubazione è considerata prolungata e a rischio di provocare postumi quando dura più di 48 ore: in caso di COVID-19, dove la durata media della permanenza in rianimazione è stimata in 14 giorni, l’intubazione è quindi molto pericolosa.
Le conseguenze di un'intubazione prolungata sono di diversi tipi:
Il più comune è la presenza di edema laringeo che si risolve spontaneamente o con l'aiuto di farmaci antinfiammatori. L'ulcerazione della mucosa può essere notata anche a livello glottideo. Le conseguenze più dannose per la deglutizione sono le lussazioni delle cartilagini aritenoidi (soprattutto quando l'intubazione è stata fatta in caso di emergenza) e l'anchilosi crico-artenoide: l'immobilità laringea potrà causare difficoltà di deglutizione impedendo alla laringe di risalire.
Più raramente si possono verificare danni ai nervi X (nervo vago) e XII (nervo ipoglosso) che portano a paralisi e a deviazioni linguali sul lato leso. La scarsa mobilità linguale potrà portare a difficoltà nella masticazione e quindi nella corretta formazione del bolo alimentare, mentre la paralisi di una corda vocale, soprattutto nell'apertura, causata dalla lesione del nervo vago, impedirà una buona pressione subglottica necessaria per i meccanismi di protezione delle vie aeree.
Se il paziente presenta difficoltà di alimentazione (dolori, aspirazioni, tosse...) più di 48 ore dopo l'estubazione, si consiglia vivamente un check-up ORL e un controllo logopedico. Si tratterà poi di intervenire, attraverso la rieducazione logopedica, con diversi mezzi per riportare la faringe e la laringe alla loro piena funzionalità, in modo da seguire la sequenza di deglutizione in completa sicurezza per le vie aeree.
Disfagia post-tracheotomia
La tracheotomia consiste nel creare un'apertura nella trachea tra il secondo e il terzo anello tracheale. In questa apertura viene inserita una cannula per diminuire lo sforzo necessario per la respirazione, bypassando le vie aeree superiori. In generale, in presenza di difficoltà respiratorie, l'intubazione viene eseguita come procedura di prima linea per svezzare rapidamente il paziente dalla ventilazione. In caso di COVID-19, lo svezzamento respiratorio è noto per essere lungo e difficile, e la tracheotomia può essere utilizzata in maniera prioritaria rispetto ad altre patologie.
Il vantaggio della tracheotomia per il paziente è che l'espressione orale può essere mantenuta e il ritorno alla normale alimentazione può avvenire in modo più rapido. Tuttavia, i rischi di sviluppare disfagia esistono anche a seguito di una tracheotomia. L’intervento logopedico e foniatrico possono limitare i casi di alimentazione sbagliata o di inalazione di stasi salivare (posta in particolare sopra il palloncino della cannula). Lo svezzamento dalla tracheotomia deve essere graduale e sotto il controllo di un logopedista.
Le difficoltà di deglutizione post-estubazione o post-tracheotomia sono frequenti in caso di COVID-19 a causa del fatto che uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo dei sintomi è l'età elevata, in cui i pazienti sono molto più fragili. Oltre a questo, la ripresa della normale alimentazione dovrà essere interrotta in caso di altre cause di disfagia concomitanti al COVID-19, come le malattie neurodegenerative, la compromissione dello stato generale e nutrizionale o la cattiva salute orale. Tutti i pazienti COVID-19 dimessi dalla rianimazione dovranno essere rigorosamente monitorati per la deglutizione.
Tutte le conseguenze sopra descritte richiedono una cura nutrizionale rapida e adeguata. È importante mitigare i rischi di denutrizione offrendo sia prodotti arricchiti di proteine che alimenti "facili da mangiare".
« Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie » D. Robert, 0409-Reanimation-Vol13-N6-7-p417_430
« Principes de prise en charge orthophonique post-intubation » Formation e-learning ORAVOICE avril 2020 www.oravoice.fr
« Syndrome de Tapia après intubation orotrachéale » Jérôme Danklou, Pierre Duysinx, Anne-Michèle Clerdain, Didier Martin, Colette Franssen, SFAR, 2017